Déjà client chez Transport Handicap Vaud Déjà client chez Transport Handicap Vaud Oui, déjà client/e Non, pas encore client/e

Politesse * Politesse * Madame Monsieur

Quel type de course ? Quel type de course ?course régulière (répétée périodiquement)course unique (1 seule fois)

Fréquence des courses régulières (tous les jours, tous les 2 jours, 1 fois par semaine, tous les jeudi, etc.) :

Nature de votre course ? Nature de votre course ?Aller simpleAller - retour

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Date souhaitée *

Heure de départ *

Adresse de départ *

NPA *

Localité *

Détails et accès du lieu de départ : Détails et accès du lieu de départ : Il y a des escaliers Il y a un ascenseur Autre/s élément/s important/s :

Il s'agit d'un escalier Il s'agit d'un escalierdroiten colimaçonavec palierautre :

autres détails de l'escalier :

Quel est le nombre de marche de votre escalier sur votre lieu de départ ?

Autres éléments importants :

Si vous avez un rendez-vous fixé (médecin, dentiste, ...) qu'elle est l'heure de votre rendez-vous ?

Adresse de destination (arrivée) *

NPA *

Localité *

Détails et accès du lieu de destination : Détails et accès du lieu de destination : Il y a un escalier Il y a un ascenseur Autre/s élément/s important/s :

Il s'agit d'un escalier Il s'agit d'un escalierdroiten colimaçonavec palierautre :

autres détails de l'escalier (sur votre lieu de destination) :

Quel est le nombre de marche de votre escalier sur votre lieu de départ ?

Autres éléments importants sur le lieu d'arrivée :

Heure de votre retour :

Pour votre retour, l'adresse où le chauffeur doit venir vous chercher est : Pour votre retour, l'adresse où le chauffeur doit venir vous chercher est : Idem que l'adresse où le chauffeur m'a déposé/e : Venir me chercher à une autre adresse :

Adresse de prise en charge (pour le retour) *

NPA (pour le retour)*

Localité *

Accompagnant * Accompagnant * Une personne m'accompagne Non, je suis seul/e

Quelle est votre adresse de facturation : Quelle est votre adresse de facturation : Idem adresse de départ Autre adresse

Adresse de facturation *

NPA *

Localité *

En fauteuil roulant : En fauteuil roulant : Oui, je suis en fauteuil roulant manuel Oui, je suis en fauteuil électrique Non, je peux marcher

J'ai besoin que THV me prête une chaise pour le transport J'ai besoin que THV me prête une chaise pour le transport Oui Non

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