04_1 Courses & transports - Transport Handicap Vaud

Courses & Transports

déplacement sur le lieu de travail, à l’école, dialyses, etc…

consultation médicale, traitement ambulatoire, dentiste, coiffeur, restaurant, cinéma,visite à la famille, etc…

Déjà client chez Transport Handicap Vaud?

Oui, déjà client(e)
Non, pas encore client(e)

Quel type de course?

Course unique
Course régulière

Nature de votre course?

Aller simple
Aller-retour

Politesse

Madame

Monsieur

Nom

Prénom

Téléphone

Télépone mobile

E-mail

Date et heure de départ

Adresse de départ

Détails et accès du lieu de départ

Il y a des escaliers
Il y a un ascenseur
Autres éléments importants

Si vous avez un rendez-vous fixé (médecin, dentiste, autres...) qu'elle est l'heure de votre rendez-vous ?

Adresse de destination

Détails et accès du lieu de destination

Il y a des escaliers
Il y a un ascenseur
Autres éléments importants

Accompagnant

Une personne m'accompagne
Non, je suis seul(e)

En fauteuil roulant

Oui, je suis en fauteuil roulant manuel
Oui, je suis en fauteuil électrique
Non, je peux marcher

J'ai besoin que THV me prête une chaise pour le transport

Oui
Non

Informations supplémentaires

Pièces jointes (max. 3 MB)