Politesse*

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Prénom*

Date de naissance*

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Natel*

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Adresse de domicile*

NPA (domicile)*

Localité (domicile)*

Evènement (s)* Evènement (s)* La Nuit des Musées - Riviera Rock Oz' Arènes Festival Avenches Tattoo La Nuit des Musées - Lausanne/Pully Marché de Noël de Montreux

Date souhaitée* Date souhaitée*samedi, 16 mai 2020

Date souhaitée* Date souhaitée*mercredi, 12 août 2020jeudi, 13 août 2020vendredi, 14 août 2020samedi, 15 août 2020dimanche, 16 août 2020

Date souhaitée* Date souhaitée*jeudi, 3 septembre 2020vendredi, 4 septembre 2020samedi, 5 septembre 2020

Date souhaitée* Date souhaitée*samedi, 26 septembre 2020

Date souhaitée* Date souhaitée*"dates à définir"

Horaire de départ*

Horaire de retour*

Lieu de départ : Lieu de départ : adresse de domicile autre adresse

adresse de départ :

Adresse de facturation : Adresse de facturation : idem adresse de domicile autre adresse

adresse de facturation :

Accompagnant* Accompagnant* oui, une personne m'accompagne non, je suis seul(e)

En chaise roulante* En chaise roulante* oui, je suis en chaise roulante manuelle oui, je suis en fauteuil électrique non

Détails & acces du lieu de prise en charge : Détails & acces du lieu de prise en charge : il y a un escalier il y a un ascenseur autre élément important :

il s'agit d'un escalier : il s'agit d'un escalier :droiten colimaçonavec palierautre :

détails escalier :

Quel est le nombre de marche de votre escalier ?

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